Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Однако существует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E. Kraepelin, которая до настоящего времени используется как отдельными психиатрами, так и национальными психиатрическими школами.
E. Kraepelin выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также рудиментарность позитивных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно неблагоприятное течение, в то же время при гебефрении E. Kraepelin не исключал возможности возникновения ремиссий. При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.
В дальнейшем были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы шизофрении.
Основным недостатком классификации E. Kraepelin является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их различный исход. Например, совершенно неоднородной по клинической картине и прогнозу оказалась кататоническая форма, обнаружилась неоднородность острых и хронических бредовых состояний, гебефренического синдрома.
В МКБ-10 имеются следующие формы шизофрении: параноидная простая, гебефренная, кататоническая, недифференцированная и резидуальная. В классификацию заболевания включены также постшизофреническая депрессия, «другие формы» шизофрении и шизофрения неутонченная. Если для классических форм шизофрении не требуются специальные комментарии, то крайне аморфными представляются критерии недифференцированной шизофрении; что же касается постшизофренической депрессии, то выделение ее в качестве самостоятельной рубрики является вопросом в значительной степени дискуссионным.
Исследования закономерностей развития шизофрении, проведенные на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей1 и в Научном центре психического здоровья РАМН под руководством А. В. Снежневского, показали обоснованность динамического подхода к проблеме формообразования и важность изучения зависимости между типом течения болезни и его синдромальной характеристикой на каждом этапе развития заболевания.
1 В настоящее время Российская медицинская академия последипломного образования.
По результатам этих исследований были выделены 3 основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная).
К непрерывнотекущей шизофрении были отнесены случаи заболевания с постепенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении непрерывнотекущей. Но учитывая, что она имеет ряд клинических особенностей и в вышеуказанном смысле ее диагностика является менее определенной, описание этой формы дается в разделе «Особые формы шизофрении». Это нашло отражение и в приведенной ниже классификации.
Для приступообразного течения, отличающего рекуррентную, или периодическую, шизофрению, характерно наличие фазности в развитии болезни с возникновением отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко.
Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении или с состояниями иной психопатологической структуры, свойственными п р и — ступообразно-прогредиентной шизофрении.
Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает противоположные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприятную с характерной приступообразностью и неблагоприятную со свойственной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в типичных вариантах непрерывнотекущей и периодической (рекуррентной) шизофрении, но между ними существует множество переходных вариантов, создающих континуум течения болезни. Это необходимо учитывать в клинической практике.
Здесь мы приводим классификацию форм течения шизофрении, ориентированную не только на наиболее типичные варианты ее проявлений, но на атипичные, особые формы заболевания.
Классификация форм шизофрении
Непрерывнотекущая
Приступообразно-прогредиентная
Злокачественная
Близкая к параноидной
Близкая к вялотекущей
Рекуррентная:
Особые формы
Основные закономерности течения шизофрении, отраженные в приведенной классификации, представлены в общем виде на рис. 28.
Рис. 28. Основные типы течения шизофрении. I — непрерывнотекущая различной прогредиентности — от вялотекущей (верхняя линия) до злокачественной (нижняя линия); II — приступообразно-прогредиентная; III — рекуррентная (периодическая). Пунктирной линией обозначен условный уровень нормы.
В общей популяции больных шизофренией, по данным Н. М. Жарикова (1972), отдельные формы болезни распределяются следующим образом: непрерывнотекущая (в целом) — 56 %, приступообразная — 44 %. Среди непрерывнотекущих форм злокачественная составляет 6,5 %, параноидная — 20,9 %, вялотекущая и простая — 28,6 %; среди приступообразных — приступообразно-прогредиентная — 24,9 %, рекуррентная — 19,1 %. Приведенные данные относятся главным образом к шизофрении среднего возраста, так как именно эта возрастная категория преобладает в популяции больных. В детском же и позднем возрасте соотношение форм несколько иное. Так, в детском возрасте более часто встречаются злокачественные формы (8— 12 %) и реже рекуррентные (менее 5 % у детей и около 15 % у подростков). В контингенте же больных пожилого возраста, напротив, низка распространенность злокачественных форм — 3,8 % [Гаврилова С. И., 1981], а соотношение непрерывнотекущих и приступообразных форм — 14 % и 86 % соответственно [Штернберг Э. Я., 1981]. Эти вопросы более подробно рассматриваются в разделах, посвященных детской и поздней шизофрении.
Поскольку врачам и научным работникам в настоящее время достаточно часто приходится проводить диагностику шизофрении не только по отечественной классификации, но и по МКБ-10, мы решили дать соответствующие сопоставление форм заболевания (табл.7) по А. С. Тиганову, Г. П. Пантелеевой, О. П. Вертоградовой и соавт. (1997). В табл.7 есть некоторые расхождения с вышеприведенной классификацией. Они обусловлены особенностями МКБ-10. В ней, например, в числе основных форм нет выделяемой в отечественной классификации вялотекущей шизофрении, хотя такая форма значилась в МКБ-9: рубрика 295.5 «Вялотекущая (малопрогредиентная, латентная) шизофрения» в 5 вариантах. В МКБ-10 вялотекущая шизофрения в основном соответствует «Шизотипическому расстройству» (F21), которое входит в общую рубрику «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20—29). В табл.7 среди форм приступообразно-прогредиентной шизофрении оставлена ранее выделявшаяся [Наджаров Р. А., 1983] шизоаффективная шизофрения, поскольку в МКБ-10 ей соответствует ряд выделяемых состояний с учетом форм (типов) течения болезни. В этом Руководстве шизоаффективная шизофрения отнесена к шизоаффективным психозам и рассматривается в главе 3 этого раздела. В Руководстве по психиатрии под редакцией А. В. Снежневского (1983) шизоаффективные психозы не выделялись.
Таблица 7. Шизофрения: сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации
Отечественная систематика форм течения шизофрении
|
МКБ-10
|
диагностические рубрики
|
Код
|
I. Непрерывнотекущая шизофрения
|
1. Шизофрения, непрерывное течение
|
F20.x0
|
а) злокачественная кататонический вариант («люцидная» кататония, гебефреническая)
|
а) кататоническая шизофрения гебефренная шизофрения
|
F20.20+
F20.10
|
галлюцинаторно-бредовый вариант (юношеская параноидная)
|
недифференцированная шизофрения с преобладанием параноидных расстройств
|
F20.30+
F20.00
|
простая форма
|
простая шизофрения
|
F20.60
|
конечное состояние
|
резидуальная шизофрения, непрерывная
|
F20.50
|
б) параноидная (прогредиентная)
|
б) параноидная шизофрения
|
F20.00
|
паранойяльная шизофрения (паранойяльный этап)
|
параноидная шизофрения, бредовое расстройство
|
F20.00+
F22.0
|
бредовой вариант
|
параноидная шизофрения, хроническое бредовое расстройство
|
F20.00+
F22
|
галлюцинаторный вариант
|
параноидная шизофрения, другие психотические расстройства (хронический галлюцинаторный психоз)
|
F20.00+
F23
|
неполная ремиссия
|
параноидная шизофрения, другие хронические бредовые расстройства, резидуальная шизофрения, неполная ремиссия
|
F20.00+
F22.8+
F20.54
|
II. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения
|
II. Шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом
|
F20.x1
|
а) злокачественная с преобладанием кататонических расстройств (в том числе «люцидный» и гебефренический варианты)
|
а) кататоническая (гебефренная) шизофрения
|
F20.21+
F20.11
|
с преобладанием параноидных расстройств
|
параноидная шизофрения
|
F20.01
|
с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми)
|
шизофрения недифференцированная
|
F20.31
|
б) параноидная (прогредиентная)
|
б) параноидная шизофрения
|
F20.02
|
бредовой вариант
|
параноидная шизофрения, другие острые бредовые психотические расстройства
|
F20.02+
F23.3
|
галлюцинаторный вариант ремиссия
|
параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства параноидная шизофрения, эпизодическое течение со стабильным дефектом, с неполной ремиссией
|
F20.02+
F23.8+
F20.02+
F20.04
|
в) шизоаффективная
|
в) шизофрения, эпизодический тип течения со стабильным дефектом. Шизоаффективное расстройство
|
F20.x2+
F25
|
депрессивно-бредовой (депрессивно-кататонический) приступ
|
шизоаффективное расстройство, депрессивный тип, шизофрения с эпизодическим течением, со стабильным дефектом, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
|
F20.x2(F20.22)+
F25.1+
F23.1
|
маниакально-бредовой (маниакально-кататонический) приступ
|
шизоаффективное расстройство, маниакальный тип, шизофрения с эпизодическим течением и со стабильным дефектом, острое полиморфное, психотическое расстройство с симптомами шизофрении
|
F20.x2(F20.22)+
F25.0+
F23.1
|
тимопатическая ремиссия (с «нажитой» циклотимией)
|
шизофрения, неполная ремиссия, постшизофреническая депрессия, циклотимия
|
F20.44+
F34.0
|
III. Рекуррентная шизофрения
|
III. Шизофрения, течение эпизодическое ремиттирующее
|
F20.x3
|
онейроидно-кататонический приступ
|
шизофрения кататоническая, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
|
F20.23+
F23.0
|
острый чувственный бред (интерметаморфоза, острый фантастический бред)
|
шизофрения, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
|
F20.x3+
F23.0
|
острое бредовое состояние по типу острого галлюциноза и острого синдрома Кандинского-Клерамбо
|
шизофрения, острое психотическое состояние с симптомами шизофрении
|
F20.x3+
F23.1
|
острый параноид
|
шизофрения, другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройства
|
F20.x3+
F23.3
|
циркулярная шизофрения
|
шизофрения, другой маниакальный эпизод (другие депрессивные эпизоды атипичная депрессия)
|
F20.x3+
F30.8
(или F32.8)
|
ремиссия без продуктивных расстройств
|
шизофрения, полная ремиссия
|
F20.x3+
F20.x5
|
